"Щодо запровадження загальнообов'язкового медичного страхування". Аналітична записка

Анотація

 

В записці проаналізовано низку норм проекту Закону України «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування», зокрема щодо суб’єктності страхувальників і страховиків, а також договірних відносинах і персоніфікованого обліку у сфері обов’язкового медичного страхування. Сформульовано рекомендації по вдосконаленню відповідних статей законопроекту.

 

ЩОДО ЗАПРОВАДЖЕННЯЗАГАЛЬНООБОВ‘ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

 

Проблематику запровадження в Україні загальнообов’язкового медичного страхування (далі – ОМС) з повним правом можна назвати багатостраждальною. Протягом останнього десятиріччя на розгляд ВРУ було винесено 16 (!) законопроектів щодо ОМС[1]. Проблема двічі виносилась на парламентські слухання (у 2009 р. та 2013 р.). Загальна кількість публічних заходів з цього питання достеменно невідома.

 

Необхідність цього кроку визнається усіма без винятку зацікавленими сторонами: пересічними громадянами, працівниками сфери охорони здоров’я, страховиками, державою тощо. Голос супротивників запровадження ОМС значно слабший голосу прихильників.

 

Разом з тим необхідна законодавчо-нормативна база не створюється, а градус дискусії у експертному середовищі протягом останніх півтора років впав майже до нуля. Складається стійке враження, що проблематика просто недостатньо осмислена вітчизняною експертною спільнотою.

 

Але у липні 2015 р. на розгляд ВРУ було винесено черговий проект Закону України «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування»[2] (далі – Законопроект). Відразу зазначимо, що сам по собі цей крок є безумовно позитивним. На нашу думку, єдиним заходом, який може хоч якось виправити жахливе становище, в якому опинилась вітчизняна медицина, є запровадження ОМС. В цьому сенсі ініціатива законотворців як ніколи на часі.

 

Одним з позитивних моментів Законопроекту є внесення ясності у адміністративно-організаційну процедуру. У експертному середовищі й досі не вщухли дискусії з того, як має функціонувати ОМС: на базі Фонду соціального страхування чи через створення окремого фонду. Законопроект пропонує запровадити ОМС на базі Фонду соціального страхування, як це й передбачається чинним законодавством.

 

Надзвичайно виваженою є чітка й однозначна норма Законопроекту, згідно якої бюджет ОМС у Фонді соціального страхування формується окремо від інших коштів соціального страхування (постатейно за доходами і видатками). Кошти, що спрямовуються на ОМС, не зараховуються до складу державного та інших бюджетів і фондів, не підлягають вилученню та використовуються виключно за своїм цільовим призначенням.

 

Зауважимо, що у Законопроекті вперше чітко зафіксовано норму, згідно якої не підлягають ОМС непрацюючі особи працездатного віку, які не мають офіційного статусу безробітних. Натомість, згідно Законопроекту вони (та ще декілька категорій громадян, що не підлягають ОМС), мають право укласти договір про добровільну участь, що передбачає сплату внесків цією особою як страхувальником.

 

На нашу думку, таке положення є цілком соціально справедливим (натомість, частина експертів дотримується протилежної думки), хоча й не бездоганним з юридичної точки зору[3].

 

Проте, частина положень Законопроекту є далеко не безспірною та підлягає обговоренню усіма зацікавленими сторонами процесу. Насамперед, це положення щодо:

• суб’єктності страхувальників;
• суб’єктності страховиків;
• персоніфікованого обліку в сфері ОМС;
• договірних відносин у сфері ОМС.

 

Суб‘єктність страхувальників

Згідно зі ст. 6 Законопроекту страхувальниками мають бути:

1. роботодавці – для найманих працівників;
2. особи, які забезпечують себе роботою самостійно – для самих себе;
3. місцеві органи виконавчої влади  особи – для деяких найбільш вразливих категорій громадян[4];
4. держава – для осіб, які проходять деякі види навчання[5] або альтернативну (невійськову) службу та працівників воєнізованих та напіввоєнізованих формувань, утворених згідно законодавства, у тих установах, де не має власної медичної служби;
5. Фонд соціального страхування – для осіб, які стали інвалідами внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання;
6. Фонд загальнообов’язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття – для осіб, зареєстрованих як безробітні, та непрацюючі особи працездатного віку;
7. Державний пенсійний фонд України - для непрацюючих пенсіонерів, крім непрацюючих інвалідів.

Отже, коло суб’єктів є досить обширним. На перший погляд це дає підстави сподіватись, що навантаження щодо сплати страхового внеску розподілене між ними досить справедливо. Проте, якщо позиції 1, 2 та 4 не викликають особливих питань, то з рештою все не так гладко.

 

Насамперед, призначення органів місцевої влади платниками за вказаними категоріями (позиція 3) є досить поширеною практикою у світі. Проте, Законопроектом встановлено, що вказані особи підлягають страхуванню «… на умовах встановлення в Державному бюджеті на черговий календарний рік відповідних бюджетних призначень та виділення відповідних бюджетних асигнувань»[6]. На нашу думку, диспозитив у формулюванні несе в собі певні ризики для застрахованих осіб. Постає питання: як вони мають отримувати медичну допомогу в разі не встановлення в Держбюджеті відповідних бюджетних призначень чи відсутності відповідних бюджетних асигнувань? Або виділення, але в недостатньому обсязі?

 

Окремо зазначимо, що таке формулювання «під умову» з‘явилось у законопроекті вперше. У двох попередніх законопроектах^[7],[8] органи місцевої влади призначались платниками внесків на імперативній основі, тобто, без усяких умов. Щоправда, в цих законопроектах на державу відповідний обов’язок або взагалі не покладався (законопроект № 2597–1) або покладався по відношенню до значно вужчого переліку осіб (діти віком до 18 років та багатодітні матері, які мають трьох або більше дітей віком до 18 років – законопроект № 2597).

 

Отже, новаціями цього пункту Законопроекту є дві: перекладання фінансового тягаря страхування певних категорій громадян з органів місцевої влади на державу та диспозитивність формулювання.

 

Щодо першого пункту зазначимо, що у світовій практиці зустрічаються обидва варіанти, а крім того ще декілька проміжних. Отже, на нашу думку, питання «хто буде фінансувати» є похідним від особливостей функціонування податкової системи кожної конкретної країни. У випадку, якщо акцент зміщено у бік потужного фінансового підґрунтя самоврядування, обов’язки щодо сплати внесків можуть бути покладені на органи місцевої влади. Натомість, якщо держава віддає переважу жорсткій централізації фінансових потоків, доцільніше покласти відповідний обов’язок на центральний бюджет.

 

Вважаймо, що питання сплати внесків за категорії громадян, вказані у вищенаведеного переліку підлягає додатковому вивченню спеціалістами з бюджетного процесу.

 

Що ж до диспозитивності формулювання, то вітчизняні реалії та здоровий глузд доводять до висновку, що фінансування такої важливої та «соціально гострої» справи, як медичне страхування не може обтяжуватись жодними умовами. Отже формулювання має бути гранично імперативним, тобто таким, що не допускає подвійних тлумачень.

 

Окремо також слід зупинитись на сплаті внесків за інвалідів, безробітних та пенсіонерів (позиції 5-7 вищенаведеного переліку). Законопроект покладає цей обов’язок на відповідні фонди загальнообов’язкового соціального страхування. Проаналізуймо ситуацію, що може скластись, на прикладі Пенсійного фонду України.

 

Протягом тривалого часу ПФУ є дефіцитним фондом. Задля виправлення ситуації він послідовно прикладає купу зусиль, щоб позбутись фінансування невластивих для нього функцій. Всупереч цьому Законопроект пропонує навантажити ПФУ додатковою невластивою функцією, яка гарантовано погіршить його (ПФУ) й без того жалюгідний фінансовий стан. А єдиним джерелом покриття дефіциту бюджету ПФУ, знову ж таки, є держава. Тобто обов’язок з фінансування ОМС все одно ляже на держбюджет, хоча не прямо, а опосередковано. Причому, така ситуація матиме місце в усіх фондах без винятку.

 

Утім, може мати місце ще один сценарій. Річ у тому, що згідно Законопроекту, інваліди, пенсіонери та безробітні підлягають ОМС «на умовах наявності запланованих коштів у відповідних фондах соціального страхування»[9]. Тобто, нема коштів –­ нема й страхування. А з урахуванням намірів щодо зниження ЄСВ без визначення реальних джерел компенсації, фонди не матимуть коштів «за визначенням».

 

Тому вважаймо за доцільне перекласти фінансування безробітних та пенсіонерів з відповідних Фондів на державу, причому на безальтернативній основі.

 

Суб‘єктність страховиків

Законопроектом пропонується визнати страховиками в системі ОМС наступних суб‘єктів:

• Фонд соціального страхування;
• страхові організації, створені відповідно до Закону України «Про страхування», які отримали в установленому законодавством порядку ліцензію на здійснення обов’язкового медичного страхування (далі – приватні страховики);
• Державну страхову організацію, створену відповідно рішення Кабінету Міністрів України у відповідності до вимог законодавства України.

Щодо приватних страховиків зазначимо наступне. Світова практика припускає їх участь в системі ОМС в якості рівноправних учасників. Загалом можна виділити чотири типа організації ОМС: єдиний фонд для усього населення країни, низка єдиних фондів для окремих регіонів країни, низка фондів для окремого регіону, які в силу їхніх особливостей функціонування не є конкурентами та низка конкуруючих фондів[10]. При цьому організаційно-правовий статус страховиків, як правило, не відіграє особливої ролі. Саме остання модель організації ОМС (низка конкуруючих між собою фондів) й пропонується авторами Законопроекту[11].

 

Конкуренція між фондами зовсім не є обов’язковою умовою функціонування ОМС у Європі. Наприклад, у Бельгії, Німеччині, Нідерландах, Швейцарії застраховані особи можуть вільно обирати фонд на власний розсуд. Натомість у Австрії, Франції та Люксембурзі вони такого права позбавлені[12].

 

Утім, можна припустити, що майбутня конкуренція між страховиками лише покращить якість послуг з ОМС для кінцевого користувача – громадянина України. Однак, при обранні такої схеми доцільно врахувати декілька нюансів. Наведемо лише найнаочніші. Насамперед це хронологія допуску суб’єктів до виконання функцій страховика. З Законопроекту формально випливає, що приватні страховики можуть стати до виконання своїх функцій відразу після набрання майбутнім законом чинності. Жодного перехідного періоду Законопроектом не передбачено. Одначе, у частини експертів є побоювання, що приватні страховики можуть стикнутись з масштабами діяльності, які значно перевищують їхній попередній досвід[13], що негативно відіб’ється на якості надання послуг.

 

Тому, можливо, авторам Законопроекту разом з експертами слід обговорити доцільність запровадження певного перехідного
періоду (наприклад, 2 роки по аналогії з допущенням недержавних пенсійних фондів на ринок загальнообов’язкового накопичувального пенсійного страхування), протягом якого відбудеться узагальнення та критичне осмислення досвіду функціонування системи ОМС. За результатами такого осмислення майже напевне відбудеться уточнення «правил гри» (наприклад, встановлення додаткових вимог до претендентів на статус страховика в ОМС в частині досвіду роботи, статутного фонду, вимог до топ-менеджменту, складу акціонерів тощо, які наразі у Законопроекті відсутні).

 

Оскільки ОМС згідно з чинним законодавством не є виключним видом діяльності, надзвичайно важливою з точки зору запобігання зловживанням має стати вимога щодо роздільного обліку коштів ОМС та інших коштів приватних страховиків (власні кошти та кошти за іншими видами страхування), яка наразі у Законопроекті відсутня.

 

Абсолютно доречною уявляється вимога щодо заборони знаходження у складі акціонерів та органів управління приватних страховиків працівників органів державної влади в сфері охорони здоров’я, органів місцевого самоврядування, медичних закладів – суб’єктів ОМС та їх афілійованих осіб, яка теж відсутня.

 

Насамкінець в частині функціонування приватних страховиків Законопроекту не завадила б вимога щодо оприлюднення ними в ЗМІ інформації щодо власної діяльності, складу акціонерів, фінансових результатів, видів, умов та якості надання медичної допомоги, виявлених державним регулятором порушеннях та накладених санкціях тощо.

 

Далі, це проблема добросовісності конкуренції. Не викликає сумніву, що приватні страховики відразу вступлять у запеклу конкуренцію за можливість відвоювати якомога більшу частку ринку (загальний досвід функціонування різних сегментів фінансового ринку доводить, що компанії, які посіли провідні позиції на етапі становлення ринку, зберігають їх за собою й в подальшому). Проте, Законопроект не містить жодних норм, які б регламентували правила та процедури залучення клієнтів через недобросовісну рекламу або підкуп, що є, безумовно, його (Законопроекту) значною вадою[14].

 

Наступною проблемою, дотичною до попередньої, проте, не тотожною, стане проблема усвідомленого вибору. Навіть за умови абсолютно добросовісної конкуренції усвідомлений вибір громадян може натикнутись на перешкоди, які складно перебороти. Насамперед, добре знані у страховому середовищі бренди найчастіше невідомі широкому загалу. Тому, як свідчить досвід, громадянин схильний довіритись не об‘єктивним показникам діяльності страховика, а порадам знайомих, родичів чи колег по роботі, які так само не відрізняються ані об‘єктивністю, ані компетентністю.

 

Далі, чинні системи оцінювання професійної діяльності страховиків є досить складними у користуванні та корисними хіба що для професіоналів у цій галузі. Об’єктивна, інформативна, проте проста в користуванні система рейтингування страховиків наразі відсутня, хоча її наявність уможливить здійснення громадянином усвідомленого вибору на користь того чи іншого приватного страховика.

 

Насамкінець, законопроектом не врегульовано проблему переходу між страховиками. Якщо застрахованим надається можливість вибирати між фондами і переходити з одного фонду в інший, доцільно встановити мінімальний інтервал між переходами. Коли в Нідерландах в 1995 р була дозволена конкуренція між фондами, спочатку був встановлений дворічний інтервал, однак з 1997 р він був знижений до одного року. У Бельгії міняти фонди можна кожні 3 місяці,у Швейцарії - кожні 6 місяців, а в Німеччині - кожні 12 місяців[15].

 

До того ж в разі вибору застрахованою особою приватного страховика Фонд соціального страхування перераховує таким страховикам кошти для здійснення загальнообов’язкового соціального медичного страхування. Іншими словами, перехід громадянина між страховиками є досить непростою та витратною процедурою.

 

З урахуванням вищенаведеного, задля запобігання зловживанням з боку застрахованих осіб, було б доцільно зафіксувати у Законопроекті норми, згідно яких перехід між страховиками для громадянина можливий не частіше, ніж один раз на рік. При цьому перший перехід здійснюється безкоштовно, а усі інші – на платній основі. Розмір плати за процедуру має встановлюється державним регулятором.

 

Що ж до входження до кола страховиків Державної страхової компанії, то автору невідомий жодний прецедент. Утім, це зовсім не означає, що такого ніде нема, не може чи не повинно бути. Сама по собі ідея створення державної страхової компанії зовсім не нова. Держава як суб’єкт господарювання має повне право на такий крок. А якщо відповідне рішення буде прийнято, нема жодних підстав не допустити новостворену компанію до ОМС за умови додержання нею усіх вимог статті 8 Законопроекту.

 

Єдина, на думку автора, абсолютно необхідна умова – чітке визначення та декларування цілей цього кроку. Ними можуть бути:

• створення додаткового джерела доходів до бюджету. Як й усякий суб‘єкт господарювання, Державна страхова компанія може бути прибутковою та сплачувати податки;
• покращення умов ОМС для певних категорій, зокрема, держслужбовців. Держава як роботодавець має повне право встановлювати додаткові умови соціального забезпечення для своїх працівників, в тому числі й в ОМС;
• інші цілі.

В усіх вищенаведених випадках, а особливо в останньому, слід пам’ятати, що створення Держаної страхової компанії є досить витратною справою і потребує достатньо великої кількості усіх видів ресурсів.

 

Персоніфікований облік в сфері ОМС

Попри надзвичайну важливість та актуальність цього аспекту, Законопроект обмежується лише бланкетною нормою, а саме: «Порядок ведення персоніфікованого обліку застрахованих осіб у системі загальнообов’язкового соціального медичного страхування встановлюється законодавством України»[16].

 

Зазначимо, що попередні законопроекти по різному врегульовували проблему персоніфікованого обліку. Так, законопроект № 2597 відносив порядок персоніфікованого обліку застрахованих у системі ОМС до компетенції Кабінету Міністрів України. Натомість законопроект № 2597–1 приділяв цьому питанню окрему статтю[17].

 

На нашу думку, підвищення рівня компетенції до законодавчого є позитивною рисою Законопроекту. Як свідчить світова практика, персоніфікований облік у ОМС є надзвичайно важливою необхідністю, оскільки від цього часто-густо залежить обсяг та строки надання хворим медичної допомоги. Такий важливий аспект функціонування системи навряд чи доцільно віддавати на відкуп Кабінету Міністрів України, оскільки завжди існуватиме спокуса внесення до нього змін, виходячи з сію хвилинної політичної вигоди на шкоду довгостроковому функціонуванню системи.

 

Разом з тим, бланкетність норми передбачає розробку й прийняття компліментарного закону, без якого прийняття Законопроекту позбавлене сенсу. Тому вважаймо за доцільне доповнити Законопроект відповідною статтею (якщо не розділом), який врегульовував би порядок ведення персоніфікованого обліку в системі ОМС.

 

Договірні відносини в сфері ОМС

Згідно пункту 1 статті 11 в сфері ОМС укладаються договори між:

• страховиком та застрахованою особою;
• страховиком та постачальником медичних послуг - медичним закладом.

Якщо необхідність останнього договору не викликає жодного сумніву, то вимога щодо укладання договору між страховиком та застрахованою особою викликає декілька питань, а саме:

 

1.   В чому полягає сенс цієї вимоги? Згідно з пунктом 3 статті 11 Законопроекту «застрахована особа, має право в термін до 15 листопада року, що передує календарному звернутися до Фонду соціального страхування за місцем своєї реєстрації із заявою щодо укладення договору про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування та отримання відповідного сертифікату». Фронтальне трактування цієї норми створює враження, що сторонами договору мають бути Фонд соціального страхування (далі – Фонд) та застрахована особа.

 

Проте, згідно з цитованою редакцією застрахована особа має право, але не зобов’язана звертатись до Фонду. А якщо вона цього не зробить, чи матиме вона право на отримання медичної допомоги за ОМС, чи ні? (особливо з урахуванням того, що роботодавець регулярно сплачує за неї внески).

 

На нашу думку, єдиний сенс прямої безпосередньої взаємодії між Фондом та застрахованою особою полягає в отриманні останньою свідоцтва про загальнообов’язкове соціальне страхування, але для цього не потрібен договір.

 

При цьому не зовсім зрозуміло, що таке сертифікат у вищенаведеній частині 1 пункту 3 статті 11 Законопроекту.

 

2. Фонд розглядає подану заяву в термін не пізніше 10 робочих днів із дня їх прийняття та приймає рішення щодо укладення договору із особою, що звернулася. Іншими словами, Законопроект декларує дозвільний принцип при укладанні договору. Чи може Фонд прийняти негативне рішення? Якщо так, то, знову ж таки, як бути з отриманням застрахованою особою медичної допомоги за ОМС? А якщо ні, то який сенс в усій цій процедурі? Вочевидь, якщо вже законодавці вважатимуть за необхідне залишити процедуру укладання договору, то вона має здійснюватись за заявним, а не дозвільним принципом.

 

3. Застрахована особа згідно з Законопроектом має подати до Фонду низку документів. Чи уявляють собі автори Законопроекту процедуру укладання Фондом 40 мільйонів договорів з потенційними застрахованими особами, в тому числі повністю чи частково недієздатними (немовлята, підлітки, пенсіонери, інваліди тощо)[18]?

 

Отже, на нашу думку, норми пунктів 3 та 4 статті 11 Законопроекту у нинішній редакції є доволі дискусійними, а їх доцільність взагалі викликає певний сумнів. Зазначені норми набувають сенсу лише у випадку, коли йдеться про укладання договору між застрахованою особою та приватними страховиками згідно пунктів 5 та 6 статті 11 Законопроекту, яких застрахована особа обирає як альтернативу Фонду. Ризикнемо припустити, що автори Законопроекту саме це й мали на увазі. Але тоді частина 1 пункту 3 статті 11 Законопроекту має бути відповідним чином редакційно відкоригована. Після коригування три вищенаведені питання мають втратити актуальність.

 

Наостанок, чого дійсно бракує статті 11 Законопроекту, це норми щодо можливості укладання договору про співпрацю між двома чи більше постачальниками медичних послуг[19].

 

Рекомендації:

1.   Викласти статтю 6 Законопроекту в такій редакції:

«Стаття 6. Страхувальники

1. Страхувальниками є:

а) роботодавці - для осіб, зазначених у пунктах 1-3, частини 1, статті 5 цього Закону;

б) особи зазначені у пункті 4 частини першої статті 5 цього Закону;

в) місцеві органи виконавчої влади - для осіб, зазначених у пунктах 1-5 частини 2 статті 5 та пункту 3 статті 5 цього Закону;

г) особи, зазначені у пунктах 6-8 частини 2 статті 5 цього Закону в порядку, який визначається Законом про Державний бюджет України».

 

2.   Викласти пункт 1 статті 11 Законопроекту у такій редакції:

«Стаття 11. Укладання договорів про загальнообов'язкове

соціальне медичне страхування

 

1. В сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування укладаються договори із надання медичної допомоги за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням між:

- страховиком та застрахованою особою;

- страховиком та постачальником медичних послуг - медичним закладом;

- постачальниками медичних послуг – медичними закладами».

 

3.   Викласти частину 1 пункту 3 статті 11 Законопроекту у такій редакції:

«3. Застрахована особа, має право в термін до 15 листопада року, що передує календарному звернутися до Фонду соціального страхування за місцем своєї реєстрації із заявою щодо укладення договору про загальнообов'язкове соціальне медичне страхування із страховою організацією, що отримала відповідну ліцензію на здійснення загальнообов‘язкового медичного страхування».

 

4. Доповнити Законопроект окремим розділом «Організація персоніфікованого обліку в сфері загальнообов’язкового соціального медичного страхування».

 

5. Доповнити Законопроект відповідними нормами щодо:

• права застрахованої особи перейти до обраної нею страхової компанії не раніше, ніж через 2 роки  після початку функціонування ОМС. Такий перехід має здійснюватись перший раз безкоштовно. У подальшому зміна страховика можлива не частіше одного разу на рік на платній основі. Розмір плати визначається державним регулятором;
• ведення страховиком відокремленого обліку коштів ОМС;
• встановлення для приватних страховиків додаткових обмежень та вимог в частині терміну присутності на ринку, мінімальних обсягів страхових премій, кількості застрахованих осіб, терміну функціонування власного асистансу та складу акціонерів;
• встановлення додаткових вимог для страховиків ОМС в частині відкритості та транспарентності діяльності;
• зобов’язання страховиків ОМС узгоджувати рекламні матеріали з державним регулятором;
• зобов’язання державного регулятора разом з саморегулівними організаціями на ринку страхування розробити просту та інформативну систему рейтингування страховиків ОМС.

Відділ соціальної безпеки

(О. П. Коваль)

№ 27, Серія «Соціальна політика»