"Щодо поточного стану та подальших напрямів реформи фінансування та управління системи охорони здоров'я в Україні". Аналітична записка

Анотація

 

У записці проаналізовано перші результати реформування системи охорони здоров‘я, а також вади фінансово-економічного механізму державного управління в цій галузі. Запропоновано пріоритетні заходи щодо підвищення ефективності фінансової та організаційно-управлінської складових вітчизняної сфери охорони здоров’я.

 

ЩОДО ПОТОЧНОГО СТАНУ ТА ПОДАЛЬШИХ НАПРЯМІВ РЕФОРМИ ФІНАНСУВАННЯ ТА УПРАВЛІННЯ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В УКРАЇНІ

 

Реформування вітчизняної сфери охорони здоров’я з метою поліпшення здоров’я населення, забезпечення рівного й справедливого доступу всіх членів суспільства до медичних послуг належної якості є одним із головних завдань Програми економічних реформ на 2010-2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава». Основними напрямами реформування визначені реформи фінансування та управління системи охорони здоров’я.

 

Згідно з Програмою економічних реформ на 2010-2014 роки, реформувати медичну галузь передбачається в три етапи.

Ступінь виконання заходів I етапу реформування СОЗ в Україні, який тривав до кінця 2010, наведено в таблиці 1.

 

Таблиця 1

 

Виконання заходів I етапу реформування СОЗ в Україні

 

Крім того, протягом І етапу передбачалися  перегляд умов ліцензування медичної практики, акредитації медичних установ і атестації медичного персоналу, створення незалежних центрів (агентств) оцінки відповідності медичних установ ліцензійним і акредитаційним вимогам. Проте ці заходи також не були виконані.

 

Таким чином, проведення I етапу реформування не лише не призвело до покращення ситуації у вітчизняній сфері охорони здоров’я, але й в окремих випадках погіршило її стан, особливо що стосується сільської медицини. Ситуація погіршувалась ще й нераціональним використанням бюджетного фінансування.   Наразі постає необхідність критичного аналізу проведених заходів з метою формування ґрунтовного, виваженого підходу до подальшого планування реформи, а також оперативного реагування на проблеми, що виникають в ході її провадження відповідно до вимог сучасних економічних перетворень у країні з метою недопущення погіршення рівня медичного обслуговування населення України.

 

Другий етап реформування сфери охорони здоров’я в Україні (до кінця 2012 р.) передбачає проведення з 2011 р. апробації пропонованих змін на чотирьох пілотних регіонах, розробку комплексу законодавчих і нормативних документів для формування оптимальної територіальної мережі медичних установ, створення госпітальних округів, оплати праці медичного персоналу, виходячи з обсягу й якості виконаної роботи.

 

Для забезпечення виконання поставлених завдань у 2011 р. було зроблено наступне:

− підготовлено нормативно-правову базу, що регламентує провадження пілотних проектів, а саме – прийнято Закон України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві»[6]. Законом закріплено можливість відпрацювання структурно-організаційної та фінансово-економічної реорганізації мережі закладів охорони здоров’я у пілотних регіонах з урахуванням особливостей адміністративних територій (щільності та характеру розселення населення, стану транспортних комунікацій, матеріально-технічного та кадрового потенціалу закладів охорони здоров'я, їх профілю та структури медичних послуг). Також забезпечено можливість диференціації закладів охорони здоров'я, що надають вторинну медичну допомогу, з урахуванням інтенсивності її надання. В подальшому, за умови позитивних результатів провадження реформ, цей досвід може бути використано на території всієї України;

− розроблено та затверджено Міністерством охорони здоров’я низку методичних рекомендацій щодо забезпечення та деталізації окремих кроків провадження реформування сфери охорони здоров’я, а саме: 1) щодо розрахунку потреби населення у медичній допомозі[7]; 2) щодо формування регіонального Плану-графіку проведення експерименту з реформування системи охорони здоров‘я[8]; 3) щодо прогнозування потреби закладів охорони здоров’я України у медичних кадрах на довгострокову перспективу[9]. А також Концепцію управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров'я в Україні на період до 2020 року[10];

− розроблено низку заходів щодо економічної мотивації медичних працівників та підвищення престижності посади лікарів первинної ланки. Зокрема, відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 11.05.2011 № 524 «Питання оплати праці працівників установ, закладів та організацій окремих галузей бюджетної сфери» з 1 липня 2011 р. було збільшено розмір посадового окладу лікаря (у т.ч. педіатра, дільничного терапевта)[11].

 

З огляду на вищенаведений зріз проблем сфери охорони здоров’я в Україні, позитивним є й те, що проведення реформування медичної сфери не обмежується лише апробацією пілотних проектів, а паралельно проводиться робота щодо загальної оптимізації діяльності сфери охорони здоров’я, а саме:

− з метою вдосконалення правової бази у сфері охорони здоров'я, створення ефективної системи організації надання медичної допомоги населенню з урахуванням набутого досвіду роботи закладів охорони здоров'я в ринкових умовах, прийнято Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги»[12];

− вирішуються також питання, які прямо не пов’язані з власне сферою охорони здоров’я, натомість мають значення у забезпеченні фінансової та організаційної складових реформування, а саме: забезпечення населення України гарантованим пакетом медичної допомоги (у тому числі й лікарськими засобами). Розглядаються питання паралельної розбудови національної фармацевтичної сфери й удосконалення кадрового забезпечення медичної галузі. Зокрема, з метою кадрового забезпечення первинної ланки надання медико-санітарної допомоги населенню прийнята «Міська цільова програма підготовки лікарських кадрів для закладів охорони здоров’я міста Києва на 2011-2017 роки»[13].

 

Крім того, проводиться активна роз’яснювальна робота як серед медичних працівників, так і серед населення щодо мети реформування, очікуваних результатів тощо.

 

Разом з тим наведені заходи реформування, будучи в цілому, з теоретичної точки зору, правильними, на практиці не приводять до позитивних зрушень, а саме:

1) політика «пошуку додаткових фінансів» зсередини системи, про яку неодноразово заявлялось в ході реформи, призвела до того, що останнім часом в Україні спостерігалось необґрунтоване скорочення мережі закладів охорони здоров’я шляхом ліквідації, перепрофілювання, інших форм реорганізації, що входило в суперечність з  нормами Конституції України щодо права громадян на охорону здоров’я.;

 

2) недосконалість Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я  у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві», який не має критеріїв оцінки ефективності  впровадження пілотного проекту, законодавчих гарантій соціального, медичного захисту щодо невдалого впровадження реформи[14], призвела до небажання Донецької області брати участь в даному експерименті. У зв’язку з цим був розроблений законопроект «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» (щодо виключення Донецької області з переліку суб'єктів реформування)»[15];

 

3) триває тенденція нераціонального використання бюджетних коштів, а саме:

- за даними Рахункової палати України, 40 % спрямованих державою коштів на освіту та підвищення кваліфікації медиків витрачається неефективно[16];

- за даними Рахункової палати України, у 2010-2011 роках МОЗ  України нераціонально використало 214,5 млн грн. Це більше половини коштів, витрачених на закупівлю лікарських засобів і виробів медичного призначення, які, до того ж, постачалися до закладів охорони здоров'я нерівномірно, із запізненням до п'яти місяців, а також із меншими, ніж планувалось, термінами придатності[17]. Формуванню обґрунтованих обсягів видатків з держбюджету та ефективному використанню коштів перешкоджає відсутність інформації про реальні потреби закладів охорони здоров'я та моніторингу цін.

 

Крім цього, вітчизняній сфері  охорони здоров’я притаманна недосконалість фінансово-економічних механізмів забезпечення діяльності сфери охорони здоров’я.

 

1. Незбалансованою та непрозорою є структура джерел фінансування національної системи охорони здоров’я. Державні видатки, хоча й з кожним роком зростають, але залишаються невеликими (у межах 3−3,7 % ВВП).

 

Натомість слід наголосити, що даний показник має досить відносний характер, оскільки стосується суто державних видатків. Сукупні ж видатки, які складаються з видатків лікарняних кас, фінансування Світового банку й Глобального фонду, видатків населення на придбання ліків та виробів медичного призначення (лише біля 5 % витрат на лікарські засоби покривається за рахунок держави, всі інші витрати − за рахунок пацієнтів, навіть при стаціонарному лікуванні понад 86 % вартості ліків сплачується пацієнтами[18]) тощо становлять 5,5-6,5 % ВВП (як і в деяких країнах Східної та Центральної Європи). Якщо врахувати також неформальні платежі (хабарі) за надання «безкоштовної» допомоги в державних/комунальних закладах охорони здоров’я (які, за окремими даними, становлять 3−3,5 % сукупних державних видатків на охорону здоров’я), показник реальних обсягів фінансування сфери охорони здоров’я, порівняно з суто державними видатками, значно збільшиться (до 8 % ВВП).

 

2. Відсутнє визначення  науково та економічно обгрунтованого обсягу безоплатної медичної допомоги всім громадянам у державних закладах охорони здоров’я. Це, у свою чергу, на тлі недостатнього державного фінансування, призводить до:

− зростання тіньового ринку медичних послуг;

− спонтанного розвитку платних медичних послуг та неконтрольованого ціноутворення на них (особливо в державних та комунальних закладах охорони здоров’я);

− ускладнення розвитку багатоканального фінансування медичної галузі.

 

3. В Україні продовжує використовуватися постатейний метод оплати медичних послуг. Він полягає у виділенні конкретної суми коштів для покриття конкретних статей витрат (заробітна плата медичних працівників, комунальні послуги, капітальні видатки, придбання ліків тощо) упродовж певного періоду часу та  практично не враховує обсяг і якість надання медичних послуг населенню (за даними експертних оцінок, рівень якості медичної допомоги в Україні досить низький − інтегральний показник якості лікування становить близько 56 %. За даними моніторингу, для від 40 до 53 % хворих стаціонарних закладів лікування визнано неадекватним, тобто таким, що не відповідає стану пацієнта[19]);

 

4. Відсутні технології розрахунку собівартості медичної послуги в державних та комунальних медичних закладах різного рівня (первинного, вторинного, третинного). Це ускладнює економічно обгрунтоване планування розміру бюджетного фінансування державних медичних закладів, а також державний контроль за використанням матеріальних, трудових та грошових ресурсів.

 

5. Суперечливість статистичних даних[20], [21] і відсутність обліку неофіційних витрат на потреби сфери охорони здоров’я, що створює труднощі з визначенням реальних потреб фінансування на охорону здоров’я.

 

Таким чином, реформування української системи охорони здоров’я, яка характеризується фінансовою та ресурсною розпорошеністю та деформованістю структури медичних послуг, повинна провадитись таким чином, щоб, з одного боку, забезпечити зростаючий попит населення на медичну допомогу, а з іншого − стримувати зростання витрат на охорону здоров'я.

 

Виходячи з вищенаведеного, для забезпечення ефективності реформування сфери охорони здоров’я, особливо фінансової та організаційної її складових необхідні:

 

1. Зміцнення фінансової основи сфери охорони здоров’я:

1.1 Запровадити для забезпечення обґрунтованості державних видатків та їх ефективного використання регіональний моніторинг стану здоров’я населення та на його основі формувати потреби закладів охорони здоров’я на регіональному рівні;

1.2. Визначити з метою створення прозорого механізму фінансування сфери охорони здоров’я чіткий перелік гарантованих державою послуг з охорони здоров’я, як, наприклад, невідкладну медичну допомогу, медичну допомогу на первинній ланці тощо,  виходячи з наявного обсягу фінансування;

1.3. Створити механізм послідовного переходу на багатоканальну (з різних джерел), бюджетно-страхову модель охорони здоров’я, фінансування якої складалося б з трьох основних джерел: державне фінансування, обов’язкове та добровільне медичне страхування. Для цього підготувати нормативно-правову базу запровадження бюджетно-страхової медицини в Україні;

1.4. Запровадити з метою збільшення обсягів фінансування сфери охорони здоров’я механізми інноваційного фінансування СОЗ (система взаємообумовлених і взаємопов’язаних за ресурсами, строками і виконавцями заходів, спрямованих на досягнення конкурентних цілей або завдань на пріоритетних напрямах розвитку галузі) шляхом, зокрема, введення механізму цільового використання акцизних зборів на шкідливі для здоров’я продукти (алкоголь, тютюнові вироби, напої з великим вмістом цукру тощо) та цільового їх використання на забезпечення, наприклад, державної програми «онкологія».

 

2. Удосконалення організаційно-правових механізмів діяльності сфери охорони здоров’я:

2.1. Здійснити з метою раціонального використання бюджетного фінансування, зокрема, у частині підготовки медичних кадрів, наступні заходи:

- забезпечити формування державного замовлення на підготовку фахівців на підставі пропозицій регіональних органів охорони здоров'я;

- сформувати механізми контролю за відпрацюванням молодими спеціалістами встановленого трирічного терміну та компенсаторні механізми при його порушенні;

2.2. Розробити механізми договірних відносин між державними органами та відомчими закладами охорони здоров’я щодо раціонального використання їхніх ресурсів для всієї громади;

2.3. Розробити з метою комплексного врегулювання всіх аспектів нормативно-правової бази сфери охорони здоров’я базовий документ – Кодекс законів України про охорону здоров'я[22];

2.4. Забезпечити, з метою забезпечення якості надання медичної допомоги, розроблення нових та оновлення існуючих медичних стандартів і клінічних протоколів надання медичної допомоги на основі доказової медицини з паралельним забезпеченням процедури контролю МОЗ України, місцевими органами виконавчої влади, органами місцевого самоврядування та інститутами громадянського суспільства над реалізацією та дотриманням цих стандартів;

2.5. Запровадити з метою підвищення ефективності використання ресурсів СОЗ, систему диференційованої стимулюючої оплати праці в СОЗ та системи контрактних державних закупівель медичних послуг шляхом укладання контрактів між надавачами медичних послуг (медичними закладами, приватно-практикуючими лікарями) та платником − державними органами управління з прив’язкою до якості та шкали складності надання медичної допомоги.

 

Відділ соціальної політики

(Т. Попченко)