22 грудня 2011 р. в Національному інституті стратегічних досліджень відбувся "круглий стіл" "Реформування системи охорони здоров’я в Україні: організаційне, нормативно-правове та фінансово-економічне забезпечення". В обговоренні взяли участь представники органів державної влади (зокрема, МОЗ), профспілок, медичної спільноти, громадських об’єднань, провідні науковці та експерти аналітичних установ.
На порядок денний були винесені питання: перші здобутки реформування сфери охорони здоров’я; основні напрями оптимізації сфери охорони здоров’я; очікувані результати та ризики реформування. Основні проблемні питання було сконцентровано довкола фінансово-економічних, організаційно-управлінських, нормативно-правових механізмів функціонування медичної сфери та охорони громадського здоров‘я. Окрему увагу приділено ризикам та проблемним аспектам реформи, можливим шляхам їх подолання, напрямам конструктивної та ефективної розбудови цілісної системи охорони здоров’я на противагу розрізненим та фрагментарним заходам.
В ході дискусії основний акцент було зроблено на необхідності консолідації зусиль урядовців, чиновників, експертів, науковців, а також медичної спільноти та української громади у напрямі вироблення оптимальної перспективної моделі вітчизняної сфери охорони здоров’я з урахуванням можливих ризиків та попереднього вітчизняного досвіду.
"Круглий стіл" відкрив Директор Національного інституту стратегічних досліджень А.В. Єрмолаєв, який привітав всіх присутніх та зазначив, що захід присвячено ключовому напряму в програмі реформ, визначеній Президентом України, і саме питання реформування системи охорони здоров’я стануть пріоритетними у 2012 році. На жаль, незважаючи на те, що медицина є сферою, діяльність якої слід трансформувати дуже обережно, на сьогодні все ще немає єдиного бачення щодо мети та стратегії змін системи охорони здоров’я.
А. Єрмолаєв відзначив, що на сьогодні можна визначити три складові, які мають бути враховані для запровадження реформ в інтересах всього суспільства. По-перше, це економічна складова - нестача фондів, обладнання, обмеженість якісних послуг для населення з невисокими доходами. В цьому ж контексті має бути розв’язана кадрова проблема (особливо на рівні районів), яка є наслідком того, що праця медика перестала бути престижною, в тому числі через низьку зарплату, погане соціальне забезпечення лікарського персоналу, а отже втрачаються наукові школи, знижується рівень професійної підготовки. Отже, постає питання побудови оптимальної економічної моделі існування системи охорони здоров’я, яка б відповідала потребам суспільства та медичної галузі.
По-друге, маємо зважати на соціально-демографічну складову. Сьогодні основна категорія споживачів медичних послуг – це люди похилого віку, пенсіонери, незабезпечені групи, які не можуть отримати безоплатну допомогу належної якості, а платити за нею також не мають змоги. Держава, фактично, не виконує свої зобов’язання в медичній сфері. Отже, медичні проблеми стають соціальними і, фактично, перетворюються на чинники соціальної безпеки.
По-третє, необхідно враховувати гуманітарну складову, тобто пам’ятати, що сильнішим та розвинутішим є суспільство, де на першому місці – людина, а медицина є не ринковим питанням, а запорукою відтворення людського потенціалу. В Україні, на жаль, медична сфера – це фабрика, головним пріоритетом якої є не гуманітарна спрямованість, а питання забезпечення галузі робочою силою, її фінансування тощо. Але ж країни, які йдуть споживацьким шляхом, програють, і тому ми маємо повернутися до покращення життя людини як до головного призначення галузі.
Отже, медицина – це питання ХХІ сторіччя. Вона охоплює і демографічний аспект – продовження працездатного віку, підтримки здоров’я, продовження тривалості здорового життя та здорове існування суспільства. Саме здорова людина і здорове суспільство – це критерій, за яким оцінюють і розвиток країни, й діяльність уряду. І дуже важливо, що медичною галуззю опікується Президент, що дає сподівання на її ефективне реформування.
Перший заступник директора Національного інституту стратегічних досліджень Я.А. Жаліло подякував присутнім за готовність взяти участь у серйозній фаховій дискусії, зазначивши, що питання реформування медичної галузі обговорюється в стінах інституту вперше за майже двадцять років його існування. Він ще раз підкреслив важливість питань, піднятих А.В. Єрмолаєвим у виступі та запросив до слова автора аналітичної доповіді «Реформування системи охорони здоров’я в Україні: організаційне, нормативно-правове та фінансово-економічне забезпечення», старшого консультанта сектору управління соціальними ризиками відділу соціальної політики НІСД Попченко Т.П.
У своїй доповіді Т. Попченко зазначила, що чинна система охорони здоров’я не задовольняє належним чином потреби населення у медичній допомозі, не забезпечує доступність, якість та своєчасність надання послуг з охорони здоров’я, належний рівень профілактики захворюваності та смертності тощо. Доповідач визначила основні вади системи, серед яких: відсутність реакції на зміну економічної ситуації в країні, використання командно-адміністративного підходу до управління, відсутність гнучкого прийняття управлінських рішень на місцях в залежності від потреб громади, недоліки кадрового забезпечення сфери охорони здоров’я, архаїчна системи планування потреб у спеціалістах, надмірна спеціалізація лікарів з одночасним браком спеціалістів первинної ланки (особливо в сільській місцевості), диспропорція у фінансово-організаційній структурі сфери охорони здоров’я (зміщення акценту з первинної на вторинну та третинну ланки), розбалансованість систем лікування, профілактики, реабілітації та санітарно-епідеміологічного нагляду, деформація фармацевтичного сектору тощо.
Т. Попченко підкреслила, що має місце позитивна тенденція щодо реформування сфери охорони здоров‘я, простежується послідовність і наукова обґрунтованість цих кроків. Аналіз поточних заходів уряду України, Міністерства охорони здоров’я свідчить про наявність низки позитивних змін, які дозволять перейти на трирівневий принцип фінансування сфери охорони здоров’я, ефективніше використовувати наявні кошти, збільшити розмір посадового окладу лікаря (в т.ч. педіатра, дільничного терапевта). Крім того, повномасштабній реформі передує пілотне відпрацювання нової структурно-організаційної та фінансово-економічної реорганізації мережі закладів охорони здоров’я у визначених регіонах. Важливими є розробка та затвердження МОЗ низки методичних рекомендацій, які дозволять більш ефективно впроваджувати реформи, виходячи з потреби населення у медичній допомозі, прогнозування потреби закладів охорони здоров’я України у медичних кадрах на довгострокову перспективу та управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні.
В доповіді значну увагу приділено проблемним питанням та ризикам, пов’язаним із провадженням реформування, а саме: фінансуванню сільської медицини, відсутності чіткого механізму розподілу фінансів з районних бюджетів на потреби дільничних лікарень, медичних амбулаторій, фельдшерсько-акушерських та фельдшерських пунктів у сільській місцевості, у поєднанні з рекомендаціями знаходити кошти «всередині системи охорони здоров’я», погано прораховане відкриття нових амбулаторій сімейного типу без належного рівня фінансування, формальна підготовка, а особливо перепідготовка кадрів для первинної ланки (сімейних лікарів), низький рівень забезпеченості екстреної медицини засобами зв’язку та транспортом, незадовільний рівень заробітної плати та соціального захисту працівників сфери охорони здоров’я.
В доповіді визначені пропозиції щодо оптимізації діяльності охорони громадського здоров’я, зокрема покращення фінансово-економічних, організаційно-управлінських, нормативно правових-механізмів.
Після презентації доповіді розпочалася дискусія, яку відкрив заступник міністра охорони здоров’я України О.К. Толстанов. Він. подякував НІСД за те, що питання медичної реформи порушене і висловив сподівання, що МОЗ та Інституту будуть працювати в одному напрямку.
О.К. Толстанов зазначив, що головними критеріями успішності змін та їх доцільності є наступні – якість, всебічність та доступність медичної допомоги, які може засвідчити кожна людина. В той же час, реформування медичної галузі має відбуватися дуже обережно, адже, на відміну від інших сфер соціальної підтримки, які спрямовані на окремі категорії населення, медицина стосується кожної людини протягом всього її життя.
Сьогодні закінчується теоретичне опрацювання можливих реформ в пілотних регіонах, що надає змоги оцінити ризики, внести певні зміни до того, як охопити всю Україну. Отже, головним завданням є перехід від теоретичних викладок до практичного охоплення суспільства, і у 2012 році має відбутися всебічне інформування населення щодо змісту та мети реформ.
Крім того, необхідно розділити рівні надання допомоги (первинної, вторинної,третинної, екстреної). Треба досягти того, щоб основний зміст роботи лікаря первинної ланки полягав у профілактичній роботі, у тому, щоб допомогти людині не хворіти, але , якщо вона вже захворіла – то надати всебічну кваліфіковану допомогу. Необхідно розвивати екстрену медицину з тим, щоб повністю гарантувати надання допомоги у термінових випадках. Важливий напрямок – це покращення соціального захисту медичних працівників, оптимізація кадрової політики шляхом формування пакету стимулювання лікарів, а також розробка критеріїв оцінки кількісних та якісних параметрів надання медичної послуги.
Однак головним напрямом реформ є інформування населення – необхідно вийти за межі професійного середовища та вести роз’яснювальну роботу з усіма прошарками суспільства.
О. Толстанов також визначив ризики, які гальмують хід реформи медичної галузі, зокрема недовіру людей до виправданості переходу від системи дільничних лікарів до сімейних, а також недостатнє сприйняття органами місцевого самоврядування концепції передання обсягів фінансування медичної сфери на обласний рівень. Разом із тим, він висловив оптимізм щодо успішності реформ, а також наголосив на необхідності переведення дискусій в практичну площину, перш за все у сфері підвищення ролі лікаря первинної ланки, надання допомоги, забезпечення екстреної допомоги та оптимізації надання висококваліфікованої допомоги.
Завідувач кафедри нейрохірургії НМАПО, доктор медичних наук, член-кореспондент Національної академії медичних наук України, колишній міністр охорони здоров’я України М.Є. Поліщук зазначив, що дуже важливим зрушенням є те, що реформування проголосила і взяла під свій патронат перша особа держави.
В той же час, він висловив впевненість, що доцільно було б проводити реформу системи охорони здоров’я разом із адміністративно-територіальною реформою, коли будуть визначені потреби кожної громади. Додатково доповідач зазначив, що існує значний спротив реформуванню медичної сфери – і фінансовий, і професійний, хоча світовий досвід переконливо засвідчує важливість розвитку саме первинної ланки надання медичної допомоги та сфери охорони громадського здоров’я. На його думку, вкладання грошей у висококваліфіковану медицину – це неефективний шлях; головне – зробити так, щоб люди менше хворіли.
М.Є. Поліщук наголосив на необхідності зниження доступності алкоголю та тютюну, навів статистику, яка демонструє позитивний вплив відповідних заходів на стан громадського здоров’я.
Крім того, доповідач підкреслив, що необхідно змінити систему фінансування лікарняних закладів та установ, зробивши лікаря фондорозпорядником та заклад – суб’єктом господарювання. М.Є. Поліщук також підкреслив необхідність визначення та запровадження базового мінімального рівня медичної допомоги. Наостанок він проголосив, що охорона здоров’я – це загальнодержавна проблема.
Професор кафедри управління охороною суспільного здоров’я Національної академії державного управління при Президентові України І.М. Солоненко зазначив, що основні провідники реформ – медики, але залишається недооціненою роль органів місцевої влади, фактично, не визначено конкретну людину, яка опікується проблемами громадського здоров’я. Треба ввести персональну відповідальність керівників на місцях за стан здоров’я територіальної громади. Органи місцевої влади мають замовниками широкого спектру послуг охорони здоров’я (а не лише медичної допомоги) для громади. Необхідно також стимулювати перехід з бюджетних закладів до автономних неприбуткових.
Всі зазначені напрями можливо реалізувати (і досвід Києва це показав), перш за все тому, що реформа вийшла за відомчі межі МОЗ, і нею опікується Президент України.
І. Солоненко підкреслив, що мета реформи має бути чітка і зрозуміла кожній особі, а не лише медичним працівникам, а отже потрібна потужна інформаційна підтримка. Крім того, необхідно мотивувати медичних працівників, роз’яснюючи їм переваги реформованої системи. Насамкінець, необхідно готувати керівників галузі, які можуть проводити реформи, адже, сьогодні, на жаль більшість з них є інертною інституцією, яка чинить спротив реформам.
Є.Р. Демчак, голова Ради Федерації роботодавців м. Києва, президент Всеукраїнської громадської організації «Захисту прав споживачів фінансових послуг», власник Корпорації «Ukrainian Business Group» наголосив, що в Україні вже існує система, в якій вирішені питання структурності, системності, протокольності лікування, і яку можна запроваджувати – це сфера приватної медицини. Він зазначив, що реформування, фактично, зводиться до скорочення кількості лікувальних закладів, і це матиме щонайменше спірний соціальний ефект. Є.Р. Демчак наголосив, що приватні медичні заклади готові перебрати на себе приміщення, фахівців тощо задля надання соціальної та медичної допомоги населенню, і єдине питання полягає у визначенні механізмів фінансування такої діяльності з боку держави.
Т.С. Грузєва, начальник інформаційно-аналітичного відділу Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, передала привітання від університету та особисто від ректора університету академіка Москаленка В.Ф.
Т.С. Грузєва наголосила, що дуже важливо не загубити профілактичний напрямок реформування системи охорони здоров’я, активними провідниками якого мають стати лікарі первинної ланки. На жаль, сьогодні лікарі не заохочуються до здійснення профілактичної роботи, немає і критеріїв оцінки її ефективності, а це має бути враховано при впровадженні реформ. Важливим здобутком, на думку доповідачки, є і наголос на міжсекторальному співробітництві, яке є частиною нової політики «Здоров’я 2020», і яке обов’язково має розвиватися задля забезпечення ефективності реформування системи охорони здоров’я. Т. Грузєва зазначила, що Національний медичний університет активно залучений до розробки конкретної програми заходів щодо запровадження всебічної міжвідомчої і міжсекторальної співпраці та розвитку профілактичного напряму.
Начальник Головного Управління охорони здоров’я КМДА В.А. Мохорєв представив досвід м. Києва щодо запровадження реформ медичної галузі. Він підкреслив доцільність запровадження інституту сімейного лікаря у великому місті, а не лише на рівні сільських закладів охорони здоров’я, та навів статистику щодо зниження рівня госпіталізації, зменшення звернень до екстреної допомоги та вузьких фахівців, яка підкріплює його висновки.
Доповідач зазначив, що наразі йдеться про кількісні показники, але є значні сподівання на те, що вони перетворяться на якісні – продовження тривалості життя, зменшення смертності у працездатному віці.
В. Мохорєв визначив і ризики, з якими доводиться стикатися, головним з яких є несприйняття реформ медичними працівниками, громадськістю, пацієнтами. Отже, на думку доповідача, необхідно відпрацювати стратегію донесення ідеї реформ. Крім того, дуже важливо не дискредитувати саму ідею сімейної медицини, а це потребує не просто відкриття відповідних амбулаторій (їх в Києві сьогодні 48), але вирішення питання щодо їх кадрового забезпечення та якісного оснащення.
М.В. Шевченко, завідувач відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ України цілком погодилася з попередніми виступами колег. Вона також зазначила, що прийняті закони містять дуже серйозні платформи й інструменти для реформ та являють собою ідеологічний прорив.
М. Шевченко зупинилася на проблемних аспектах запровадження медичного страхування, яке являє собою інструмент підвищення ефективності перерозподілу коштів. Доповідачка підкреслила, що слід ретельно проаналізувати питання щодо обов’язковості медичного страхування та відмови від фінансування медицини з бюджетних коштів. На її погляд це питання є дискусійним.
М. Шевченко зазначила новації Бюджетного кодексу, які розширюють можливості роботи некомерційних організацій та установ у медичній сфері, а також зупинилася на доцільності запровадження інституту державно-приватного партнерства. На її думку, статистика свідчить, що приватна медицина сьогодні не в змозі задовольнити потреби первинної ланки надання допомоги, а отже, доцільніше розвивати наявний потенціал державних та комунальних медичних закладів.
Актуальним питанням є діяльність місцевих органів влади щодо запровадження медичної реформи та у сфері охорони здоров’я. На думку М. Шевченко, нормативна база потребує доопрацювання, але є розуміння на місцях необхідності виведення питань медичної реформи за відомчі межі системи Міністерства охорони здоров’я.
Заступник начальника ГУОЗ КМДА В.В. Загородній зазначив, що Київ знаходиться в більш вигідному становищі, ніж інші пілотні регіоні, оскільки перші кроки на шляху реформування системи охорони здоров’я почалися ще в 2001 році.
На думку пана Загороднього, головними елементами реформування системи охорони здоров’я у країнах з перехідною економікою є автономізація закладів, децентралізація та роздержавлення взаємодії між суб’єктами. На жаль, Україна не дотримується цих принципів – спостерігаються надвисока централізація, дуже низька самостійність окремих суб’єктів надання медичних послуг, не враховані потреби конкретних територіальних громад.
Крім того, поза увагою залишається очевидний факт конфлікту інтересів місцевої влади, медичної спільноти та пересічних громадян, які мають різні (іноді діаметрально протилежні) потреби й інтереси, які мають бути узгоджені на рівні громади.
Помилкою В. Загородній вважає і те, що проведення експерименту в пілотних областях регулюється законодавчим актом, оскільки це значно ускладнює можливість оперативного внесення змін, якщо виникає така необхідність. Отже, сьогодні, підкреслив він, система охорони здоров’я живе, існує і задовольняє потреби населення не завдяки реформі, а всупереч ній.
Директор Інституту дерматокосметології доктора Богомолець О.В. Богомолець зазначила, що необхідно визначити кінцеву стратегічну мету реформи, і що реструктуризація чинної системи такою метою бути не може. Нинішня реформа не має стосунку до громадського здоров’я; її єдиним пріоритетом є економія державних коштів, але так не має бути. Такий підхід призводить до того, що платників податків, які її утримують стає все менше.
На думку О. Богомолець, метою реформи має стати продовження тривалості життя та зниження смертності від певних хвороб. Необхідно також визначити, хто візьме на себе відповідальність за досягнення визначеної мети. О. Богомолець навела досвід власної клініки щодо запровадження моделі зниження смертності від меланоми.
Головний науковий співробітник Інституту демографії та соціальних досліджень імені М.В.Птухи Н.О. Рингач зазначила, що на сьогодні відсутні головні складові успішної реформи медицини. Зокрема, доволі слабкою є політична воля щодо здійснення реформ, немає спільного розуміння характеру змін навіть у фаховому середовищі, суспільство та медична громада не готові до сприйняття реформ.
Отже, найважливішим питанням стає необхідність не дискредитувати реформу, адже за нею йдуть наступні, і має бути позитивний приклад трансформацій.
Виконавчий директор муніципальної лікарняної каси м. Києва В.М. Долот зазначив необхідність чіткого визначення вартості лікування та надання медичної допомоги, як для кожної конкретної особи, так і у розрізі видатків ВВП, а також представив досвід діяльності муніципальної лікарняної каси. Доповідач підкреслив позитивні аспекти співпраці з населенням у частині залучення до спільної оплати медичних послуг, на стовідсоткове покриття яких держава не має коштів.
Завідувач відділу соціальної політики Національного інституту стратегічних досліджень О.М. Пищуліна зазначила, що протягом круглого столу приділено багато уваги спільній оплаті лікування, визначенню базового кошика безоплатних медичних послуг тощо, але досі не обговорено питання щодо того, яким чином ці пропозиції узгоджуються з Конституцією України, яка гарантує безоплатну медичну допомогу населенню.
В.В. Горачук, доцент кафедри управління охороною здоров’я Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Шупіка підкреслила, що чинна система охорони здоров’я визначається значною інертністю та спротивом до змін. Важливою складовою є навчання керівників новітнім технологіям управління галуззю та залучення фахівців до її реформування. Суттєвим аспектом є навчання з питань управління якістю, а також забезпечення бази клінічних протоколів на основі доказової медицини і автоматизація робочого місця лікаря.
Стовбун А.І., головний спеціаліст, довірений лікар департаменту охорони праці та здоров’я Федерації профспілок України критично оцінив надмірну централізацію управління медичною галуззю. Він також висловив занепокоєння профспілок щодо забезпечення соціальних прав населення в процесі запровадження реформ.
А. Стовбун підтримав О.Богомолець щодо незрозумілості кінцевої мети реформ та розділив її побоювання, щодо орієнтації на зменшення фінансування закладів та медичної допомоги. Водночас, він підкреслив, що МОЗ має внутрішні ресурси для підтримання первинної ланки, зокрема за рахунок скорочення кількості кадрових інститутів удосконалення лікарів.
А.Стовбун повідомив, що профспілки не погодили проект закону про медичне страхування.
У заключному слові Я.А. Жаліло ще раз подякував всім присутнім, підбив короткі підсумки виступів та наголосив на необхідності подальшої фахової співпраці. О.М. Пищуліна, яка приєдналася до заклику щодо співпраці, підкреслила важливість кооперації задля розбудови дійсно ефективної та працюючої системи охорони здоров’я в інтересах конкретної людини, яка стоїть за розрахунками та стратегіями.
Фахівцями НІСД було підготовлено та представлено аналітичну доповідь з викладом основних проблем, винесених на обговорення.
Засідання здобуло широкого висвітлення в матеріалах ЗМІ.